受理范围：

北京领区

*担保金：人民币10万元/人，如期随团回国后，护照消签后退还。（此担保金根据客人资料使馆有权收取）

赴 日 签 证 申 请 表

姓（请按护照填写）（英文）                                      （中文）

名（请按护照填写）（英文）                                      （中文）

曾用名（如有）（英文）                                          （中文）

出生日期                   出生地点

          （年）/（月）/（日）                                             （省）                                （市）

性别：男 □  女 □             婚姻状况：单身 □ 已婚 □ 丧偶 □ 离婚 □

国籍（或公民身份）

曾有的或另有的国籍（或公民身份）

身份证号码     

护照类别：外交 □ 公务 □ 普通 □ 其他 □

护照号码

签发地点                                                      签发日期

                                                                         （年）/（月）/（日）

签发机关                                                      有效日期

                                                                         （年）/（月）/（日）

赴日目的

预定在日逗留日期                                    ～

预定在日逗留期间                                 天

入境口岸                                    船舶或航空公司名称

申请人在日拟入住的酒店名称或友人姓名及住址

     酒店名称或友人姓名                                          电话

地址

上次赴日日期及停留时间

家庭地址（如有多次居住地，请全都写上）

地址

电话                                     手机

工作单位名称及地址

     名称                                                        电话

地址

目前的职位

﹡配偶所从事的职业（如果申请人是未成年人，请填写父母的职业）

在日担保人（请填写担保人的详细内容）

      姓名                                                    电话      

地址     

出生日期                                   性别：男 □  女 □

        （年）/（月）/（日）

与申请人的关系

职业和职务    

国籍(或公民身份)及签证种类   

在日邀请人（如保证人和邀请人是同一个人，请写“同上”）

      姓名                                                    电话

地址

出生日期                                   性别：男 □  女 □

          （年）/（月）/（日）

与申请人的关系

职业和职务

国籍（或公民身份）及签证种类

﹡备注/其他需特殊声明的事项（如有）

是否：

●在任何国家曾被判决有罪？                                                    是 □  否 □

●在任何国家曾被判处一年或一年以上徒刑？**                                    是 □  否 □

●在任何国家曾因非法滞留或违反该国法律法规而被驱逐出境？                      是 □  否 □

●因违反任何国家关于取缔毒品、大麻、鸦片、兴奋剂或精神药物的法律法规被       

  判刑？**                                                                    是 □  否 □

●     从事卖淫活动或曾为卖淫中介、拉客、或曾为卖淫或其他与卖淫有直接联系的      

活动提供场所？                                                            是 □  否 □

●有过贩卖人口的经历或教唆或协助他人从事贩卖人口的活动？                      是 □  否 □

**若您曾被判刑，即使该刑罚缓期执行，请选择“是”。

若以上问题的回答中有“是”的，请说明具体情况。

本人特此声明：上述填写内容真实且无误。本人了解入境身份及在日停留期限将在入境日本时局决定。

本人特此声明：上述填写内容真实且无误。本人了解入境身份及在日停留期限将在入境日本时由日本入国管理局决定。

本人特此声明：上述填写内容真实且无误。本人了解入境身份及在日停留期限将在入境日本时由日本入国管理局决定。

本人知悉，签证并非授予持有者进入日本的权利，如果签证持有者在到达港口时被发现属于不允许入境的情况，亦无权进

入日本。

本人特此同意：我（通过指定的且有签证代办权的旅行社）向日本使馆/总领馆提交个人材料。以及当需要支付签证费时，

（委托代办机构）向日本使馆/总领馆支付签证费。

申请日期                               申请人签名                  

（年）/（月）/（日）

﹡可不填写

签证申请中提交的任何个人信息以及追加材料所涉及的个人信息（以下简称“保留的个人信息”）将依照行政机关保护个人

信息法（第58号法案，2003，以下简称“该法”），被恰当的处理。保留的个人信息仅会被用做处理签证申请的目的以及该

法中第八条款所认定的必要目的范围之内。

参考模板 此表仅供参考（此表红色字体必须客人本人手填、签字，所有内容必须真实、填写完整）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

赴 日 签 证 申 请 表

姓（请按护照填写）（英文）            ZHAO                    （中文）      赵

名（请按护照填写）（英文）             YI                       （中文）     一

曾用名（如有）（英文）                                          （中文）

出生日期   1988/08/08       出生地点         陕西

          （年）/（月）/（日）                                             （省）                                （市）

性别：男 □  女√ □             婚姻状况：单身√ □ 已婚 □ 丧偶 □ 离婚 □

国籍（或公民身份）中国

曾有的或另有的国籍（或公民身份）                  无

身份证号码      610104**********

护照类别：外交 □ 公务 □ 普通 □ 其他 □

护照号码     G15454887

签发地点           陕西                                       签发日期    2014/07/20

                   公安部出入境管理局                                   （年）/（月）/（日）

签发机关                                                      有效日期   2024/07/21

                                                                         （年）/（月）/（日）

赴日目的          旅游

预定在日逗留日期    2015/03/28                      ～                 2015/04/02

预定在日逗留期间        6                         天

入境口岸                东京                    船舶或航空公司名称           大韩航空

申请人在日拟入住的酒店名称或友人姓名及住址

      酒店名称或友人姓名         同副表                          电话

地址

上次赴日日期及停留时间

家庭地址（如有多次居住地，请全都写上）

地址     西安市绿洲小区15号楼1503室（具体在门牌号）

电话     029-888888888                手机            13888888888

工作单位名称及地址

     名称          环球风情有限责任公司                          电话   029-87444466

地址          西安市东五路纺织大厦909室

目前的职位         职员

﹡配偶所从事的职业（如果申请人是未成年人，请填写父母的职业）

       教师

在日担保人（请填写担保人的详细内容）

      姓名      同副表                                              电话      

地址     

出生日期                                   性别：男 □  女 □

        （年）/（月）/（日）

与申请人的关系

职业和职务    

国籍(或公民身份)及签证种类   

在日邀请人（如保证人和邀请人是同一个人，请写“同上”）

      姓名                                                    电话

地址

出生日期                                   性别：男 □  女 □

          （年）/（月）/（日）

与申请人的关系

职业和职务

国籍（或公民身份）及签证种类

﹡备注/其他需特殊声明的事项（如有）

是否：

●在任何国家曾被判决有罪？                                                    是 □  否 √□

●在任何国家曾被判处一年或一年以上徒刑？**                                    是 □  否 √□

●在任何国家曾因非法滞留或违反该国法律法规而被驱逐出境？                      是 □  否 √□

●因违反任何国家关于取缔毒品、大麻、鸦片、兴奋剂或精神药物的法律法规被       

  判刑？**                                                                    是 □  否 √□

●     从事卖淫活动或曾为卖淫中介、拉客、或曾为卖淫或其他与卖淫有直接联系的       

活动提供场所？                                                            是 □  否 √□

●有过贩卖人口的经历或教唆或协助他人从事贩卖人口的活动？                      是 □  否 √□

**若您曾被判刑，即使该刑罚缓期执行，请选择“是”。

若以上问题的回答中有“是”的，请说明具体情况。

本人特此声明：上述填写内容真实且无误。本人了解入境身份及在日停留期限将在入境日本时局决定。

本人特此声明：上述填写内容真实且无误。本人了解入境身份及在日停留期限将在入境日本时由日本入国管理局决定。

本人特此声明：上述填写内容真实且无误。本人了解入境身份及在日停留期限将在入境日本时由日本入国管理局决定。

本人知悉，签证并非授予持有者进入日本的权利，如果签证持有者在到达港口时被发现属于不允许入境的情况，亦无权进

入日本。

本人特此同意：我（通过指定的且有签证代办权的旅行社）向日本使馆/总领馆提交个人材料。以及当需要支付签证费时，

（委托代办机构）向日本使馆/总领馆支付签证费。

申请日期    2015/03/04              申请人签名            赵一       

（年）/（月）/（日）

﹡可不填写

签证申请中提交的任何个人信息以及追加材料所涉及的个人信息（以下简称“保留的个人信息”）将依照行政机关保护个人

信息法（第58号法案，2003，以下简称“该法”），被恰当的处理。保留的个人信息仅会被用做处理签证申请的目的以及该

法中第八条款所认定的必要目的范围之内。

个人信息处理同意书

致 日本国驻华大使馆

     我同意贵旅行社可以在达到以下目的的必要范围内，取得·

利用·提供我用于签证申请的个人信息。

①申请人的个人信息只能用于在管辖使领馆申请签证。

②贵社可以向提供身元担保的日方旅行社提供必需的个人信息（经济能力证明等材料）

                                      年     月     日

姓名（打印）                   签名

     赵一                                             

特别提示：

*** 赴日签证申请表正反面需打印在一张A4纸上，并且表格上不能有明显的涂改，客人需要写清楚家庭住址（现在所住地址）以及单位名称地址，并且有客人的签名，贴一张两寸白底免冠照片，另备一张照片（背面请务必写清客人姓名）。

*** 个人信息处理同意书（左面姓名打印，右面必须由本人签名）。

*** 日本签证申请书、个人信息处理同意书，需要本人签字，如有代签或打印，有可能会被拒签，请同行转告客户。

*** 所有填写和签名的地方请务必用黑色签字笔填写。

签证注意事项

1、 根据日本大使馆规定，旅游团回国后需要消签，由日方地接社向日本国土交通省提交归国报告书，身份事项页、日本国签证页、日本出入境记录页、中国边检的入境记录页的A4纸复印件，由我方提交驻华大使馆进行消签，请客人协助。回国后在机场将护照交给领队带回我公司，以便及时消签。

2、 发放签证是国家主权行为，是否签发由日本大使馆视情况而定，我方无权干涉，我部会及时通知参团者签证的情况。无论签证结果如何，都应向使馆交纳签证费300元/人

3 、以上材料均为申请签证所需资料，一经提交使馆，一律不予退还，如申请人不按照要求提供，或者提供虚假资料，一切后果自负。